| Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 155 62 Χολαργός Tηλ. 16545-193 Fax: 6545-535 |
|
Κάρτα Παρενεργειών Φαρμάκων (κίτρινη κάρτα) |
|
|
| ΠΙΝΑΚΑΣ 1 : | ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Συμπληρώστε ΟΣΑ στοιχεία του πίνακα διαθέτετε. |
| ΠΙΝΑΚΑΣ 2 : | ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ Αναφέρατε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ακόμα και αν δεν είσαστε βέβαιοι οτι οφείλονται στο φάρμακο. Μην ξεχνάτε την ημερομηνία έναρξης. |
| ΠΙΝΑΚΑΣ 3 : | ΦΑΡΜΑΚΑ Συμπληρώστε ΟΣΑ στοιχεία διαθέτετε. |
| ΠΡΟΣΟΧΗ ! : | Τα ελάχιστα στοιχεία για να μπορέσει να αξιολογηθεί η κάρτα είναι: ΥΠΟΠΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ - ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ με ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ και ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ. |
| Διεύθυνση (ατελώς) | Eθνικός Oργανισμός Φαρμάκων Απαντητική Επιστολή Αριθμ. Πελάτη 30875215 155 85 Χολαργός |